Dolore orofacciale e input nocicettivi viscerali: il ruolo dei nervi vago, frenico e trigemino

dolore-orofacciale

Il presente lavoro ha lo scopo di fare chiarezza sul ruolo dei nervi vago, frenico e trigemino come mezzi di trasmissione degli input nocicettivi del sistema viscerale presente in cavità toracica e addominale e spiegare come si realizza il dolore riferito di origine viscerale.


Oltre alle ben documentate funzioni parasimpatiche del nervo vago, lo studio di Berthoud e Neuhuber (2000) ha dimostrato che negli animali il nervo vago fornisce innervazione afferente viscerale da organi laringofaringei, toracici e addominali. Nello specifico gli organi inclusi sono la la laringe, l’esofago, la tiroide, il cuore, i polmoni, l’aorta, il sistema gastrointestinale, il fegato, la
vena porta il pancreas e il sistema biliare.


Ulteriori studi hanno confermato il precedente lavoro di Berthoud e Neuhuber approfondendo la trasmissione vagale di input nocicettivi da strutture come il cuore (Foreman, Qin, 2009), il polmone (Kwong et al. 2008), la laringe (Koike et al. 2004), l’ epiglottide (Kano et al. 2011), lo stomaco (Kang et al. 2004) e l’ esofago (Qin et al. 2004; Ru et al. 2011).


Il dolore viscerale può essere suddiviso in ‘dolore viscerale vero o reale’ e ‘dolore viscerale riferito’. Il dolore viscerale vero è caratterizzato da dolore vago, diffuso, sordo, meno localizzato del dolore somatico ed è percepito nell’ area in cui è localizzato l’ organo malato (ad esempio, il mal di gola percepito nelle infezioni della laringe). Quando è severo può provocare forti fenomeni vegetativi come sudorazione, nausea e vomito.


Il ‘dolore viscerale riferito’ è localizzato non nella sede di origine ma in una sede che può essere vicino o lontana da quella di origine. Le manifestazioni cliniche associate sono spesso l’ iperalgesia cutanea, iperestesia, dolorabilità e spasmo muscolare riflesso.


Approfondendo il dolore viscerale riferito in aree come il viso, la mandibola e l’ orecchio, molti autori hanno dato il loro supporto in letteratura scientifica. Nello specifico gli studi comparsi in letteratura pubblicati da Bakhshi et al. (2017) Danesh-Sani et al. (2012), Kreiner et al. (2007) descrissero che un esigua percentuale di pazienti (dal 20% al 30%) con patologia coronarica presentavano dolore craniale e orofacciale. Grazie a questi studi e agli approfondimenti effettuati negli anni successivi, l ‘American Heart Association riconosce il dolore mandibolare come un segnale di avvertimento di infarto del miocardio e la mandibola risulta essere la sede più comune di dolore riferito di questa patologia (Ornato et al. 2014).


Ma a questo punto è lecito farsi la seguente domanda: qual’ è il meccanismo che causa questa correlazione tra input nocicettivo viscerale e mandibola? Studi di Chandler et al. (2000) e Hayashi et al. (2013) effettuati su animali mostrano che la stimolazione dei rami afferenti cardiaci del nervo vago attiva neuroni all’ altezza di C1-C2 a livello del nucleo caudato del trigemino. Un altro studio
condotto da Myers (2008) ha dimostrato che la stimolazione di un ramo cardiaco toracico del nervo vago può causare dolore alla mandibola, al collo, alla gola, ai denti e all’orecchio negli esseri umani.
Grazie a questi studi e anche agli approfondimenti condotti da Foreman et al. (2009) e da Rosen (2012) è ormai assodato che la convergenza delle afferenze derivanti dai rami vagali con il nucleo caudato trigeminale sia il principale meccanismo di riferimento di dolore orofacciale causato da patologie cardiache.


Ma il cuore non è, come precedentemente dimostrato, l’ unico organo che può causare dolore riferito viscerale.

Nello studio di Bindoff et al. (1988) gli autori hanno suggerito che il dolore alla mandibola riportato in un caso di cancro del polmone non metastatico fosse riferito attraverso i nervi vaghi e lo studio di Blau (1989) ha ipotizzato che il dolore all’orecchio in un paziente con ernia iatale possa essere il risultato del dolore riferito dal viscere. Approfondendo l’ argomento le pubblicazioni in letteratura scientifica espongono che il dolore orofacciale può essere causato da tumori non metastatici polmonari (Evans, 2007; Navarro et al., 2010; Palmieri, 2006), da tumori mediastinici (Ramirez et al., 2007), da dissecazioni dell’ aorta toracica (Masaki et al., 2017; Master et al. 2012) specificando anche la percentuale (25%) dei pazienti con dissecazione aortica che presentava dolore craniale e orofacciale (Philip et al., 2018). Altri studi dimostravano correlazione tra dolore orofacciale e pericardite (Kozik et al. 2014; Snyder et al. 2004) e tra dolore orofacciale e ernia iatale (Flanagin et al. 2010). Anche alcuni casi clinici descritti sempre in letteratura dimostrano che il dolore mandibolare e all’ orecchio possono essere correlati a tiroidite (Seo et al., 2012; Shah et al. 2015).


Prendendo quindi in considerazione questi studi, si può dedurre che anche patologie non cardiache possono causare dolore riferito (per mezzo di fibre afferenti del n. vago) nella regione orofoacciale (Myers, 2010).


A differenza degli approfondimenti fatti in studi con un campione rappresentato da animali in cui si è rilevato che il vago riceve afferenze anche dalla cavità addominale, nell’ uomo la ricerca scientifica finora condotta non riporta dolore riferito orofacciale da organi presenti in cavità addominale, poichè non sembrerebbe essere il principale conduttore delle afferenze nocicettive.


Ma è solo il nervo vago a riferire dolore orofacciale da input nocicettivi viscerali?

Se finora si è spiegato il ruolo del nervo vago e le correlazioni tra input nocicettivi viscerali della cavità toracica e il dolore orofacciale, di seguito viene riassunto un’ altra via neurale che potrebbe spiegare il dolore orofacciale causato da input nocicettivi viscerali della cavità addominale.


Infatti, un altro meccanismo neurale proposto del dolore viscerale riferito alla regione orofacciale è attraverso i nervi frenici. È risaputo che disfunzioni o patologie di organi addominali possono causare irritazione del diaframma e l’ afferenza nocicettiva decorre lungo il nervo frenico raggiungendo il midollo spinale a livello di C3-C5 causando dolore riferito a livello somatico nella
corrispondente area dermatomerica di C3-C5 (un classico esempio è la patologia allo stomaco che causa dolore alla spalla omolaterale). Ma è necessario sapere anche che il nervo frenico, grazie a studi sui primati, può presentare una convergenza con i neuroni del trigemino ai livelli C1-C2
(Chandler et al. 1999; Matsumoto et al. 1999), quindi si può dedurre che patologie addominali potrebbero portare a dolore riferito orofacciale causato dalla trasmissione del nervo frenico e dalla neuromodulazione del dolore orofacciale grazie alle connessioni con neuroni del trigemino ai livelli C1-C2.


In alcuni di questi casi, il dolore orofacciale può essere l’unico sintomo doloroso o addirittura l’unico sintomo della malattia. Tale confusione neurale può indurre sia il paziente che il medico a interpretare erroneamente la fonte e quindi il significato del dolore orofacciale. I sintomi atipici possono causare un ritardo nel trattamento ed errori in diagnosi differenziale (El-Menyar et al., 2011; Grosmaitre et al., 2013).


Sebbene siano stati compiuti importanti lavori che spiegano lo sviluppo del dolore riferito per vie neurali, non è possibile escludere la possibilità che in alcuni casi il dolore venga trasmesso alle aree della testa e del collo attraverso vie non neurali.


Tutte queste correlazioni possono e devono essere applicate in ambito clinico effettuando per esempio una corretta valutazione dei segni e sintomi del paziente, del sistema viscerale, delle vie di trasmissione neurologiche delle afferenze nocicettive (nervi vago, frenico e trigemino) e dei segmenti vertebrali sopracitati correlati in caso di dolore orofacciale del paziente. Ricordo che l’
approccio multidisciplinare in questi casi risulta essere di fondamentale importanza.


Buona osteopatia a tutti 🙂
Filippo Tobbi Osteopath
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